メチルプレドニゾロンやデキサメタゾンなど異なる特性を持つステロイド薬が選択肢となるでしょう。 ..


当院（日本鋼管病院／こうかんクリニック）では，筆者と薬剤部で協力してデキサメタゾン6mgと同力価のステロイド換算表を作成し，院内で周知することとした。デキサメタゾンはCOVID-19治療以外でも，たとえば様々な癌腫の治療としても重要な薬剤であり，本当に必要な症例に適正使用されるよう努めた。実際には，プレドニゾロン内服に変更して，多くの症例は乗り切った印象（下記の処方例）がある。


○デキサメタゾン：デカドロン プレドニゾロンの約10倍の抗 ..


COVID-19診療において抗炎症薬のデキサメタゾンが頻用されているが，第5波では多くのCOVID-19症例に対して日本全国で一斉にデキサメタゾンが処方されたため，また，自宅療養中の症例に対しても処方が推進されたために，デキサメタゾンの出荷調整がかかってしまった時期を経験した。病院にデキサメタゾンが残りわずかという状況に出くわし，プレドニゾロンやメチルプレドニゾロンなど院内に残っているステロイド製剤でなんとか乗り越える必要があった。当時，「病院内でステロイド製剤が底を突くかもしれない状況が実際にありうるとは」と，本当に背筋が凍る思いで日々過ごしていたことが思い出される。

“強力なステロイド治療法”というと，ステロイドパルス療法を思い描く方が多いのではないだろうか。ただ，COVID-19に対するステロイドパルス療法についてのエビデンスは乏しい。1つ，COVID-19症例に対してステロイドパルス療法の効果を検証した論文を勉強したので，ここでお示ししたい。ただ，ステロイドパルス療法とは言っても，日本で汎用されている「メチルプレドニゾロン1000mg・3日間連続投与」ではなく，用量が1／4の「メチルプレドニゾロン250mg・3日間連続投与」（ここでは「ステロイド1／4パルス療法」と呼ぶ）による報告となっている。この研究では標準治療群に比べ，ステロイド1／4パルス療法群において生存率が高い結果（図9）18）であった。また，臨床的症状の改善も，ステロイド1／4パルス療法群で良好だったことが報告された。

エステルナトリウム製剤（ヒドロコルチゾン投与量の 1/4 を目安）、デキサメタゾンリン酸

いずれの研究においてもデキサメタゾンは6mgの固定用量で規定されているのに対し，メチルプレドニゾロンは体重換算で薬剤の投与量がコントロールされている。したがって，実臨床の現場においてデキサメタゾンで治療するにしても，他のステロイド製剤で治療するにしても，体格の大きな若者と体の小さなおばあちゃまとで同量のステロイドで治療するのではなく，年齢や体重を勘案すべきである，と考えている。また長期にステロイドで加療するとなると，消化性潰瘍・血糖値・骨粗鬆症，そしてニ次的なその他の感染症の発症に注意する必要があることは言うまでもない。

NCCN ガイドライン 2015 では，アプレピタントの代わりに多受容体作用抗精神病薬（MARTA）であるオランザピンをパロノセトロンとデキサメタゾンと3 剤併用で用いるオプションが示された。さらに同2017では，新たにアプレピタント（またはホスアプレピタント），パロノセトロン，デキサメタゾンの3剤併用にオランザピンを加えるレジメンも提示された。これらは，シスプラチンとAC療法を含む高度リスク抗がん薬投与に際し，オランザピンが，パロノセトロンとデキサメタゾン併用下においてアプレピタントと同等であることが示された第Ⅲ相ランダム化比較試験や，アプレピタント（またはホスアプレピタント），パロノセトロン，デキサメタゾンの3剤併用にオランザピンを加える有用性が示された第III相ランダム化比較試験の結果を受けている。ASCO ガイドライン2017 でもオランザピンを加えた4剤併用が推奨療法として追加された。オランザピンはわが国でも複数の臨床試験が行われた。オランザピンは公知申請により2017 年6 月から，他の制吐薬との併用において成人では5㎎ を1 日1 回経口投与（患者状態により最大1日10㎎ まで増量可能），最大6 日間を目安として先発品と一部の後発品で保険下にて使用が可能となった。本邦における推奨用量，使用方法については未だ検証段階であるため，適切な患者に慎重に投与することが望まれる。慎重投与すべき患者としては，糖尿病患者ならびに高血糖あるいは肥満等の糖尿病の危険因子を有する患者であり，使用に際しては副作用の傾眠や血糖上昇に十分注意する。高齢者への投与も慎重に行うべきである。作用点が重複するドパミンD2 受容体拮抗薬ドンペリドン，メトクロプラミド，ハロペリドール，リスペリドンなどとの併用は勧められず，また，睡眠薬との併用には注意を要する。投与量に関してはランダム化第Ⅱ 相試験ではあるが，高度リスク抗がん薬投与に対し3剤併用に加えたオランザピン5 ㎎ と10 ㎎では遅発期の悪心・嘔吐の制御において同等であったとの報告もある。

コルチゾン、ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロン、トリアムシノロン、ベタメタゾン、

さらに，人工呼吸管理が必要なCOVID-19症例に対するステロイドの効果を検証した研究で，デキサメタゾンとメチルプレドニゾロンを比較したサブグループ解析ではメチルプレドニゾロン投与群において生存率が42％高かったという結果（図8）が示された。

処方例
●デキサメタゾン（4mg）1.5錠 分1（朝1.5錠）内服 7～10日間
●プレドニゾロン（5mg）8錠 分3（朝4錠，昼2錠，夜2錠）内服 7～10日間
●デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム6.6mg＋生理食塩水100mL 朝1時間 点滴 7～10日間

に必要なメチルプレドニゾロン、プレドニリデン、デキサメタゾン、プレドニゾロン又.

デキサメタゾン以外のステロイド製剤のCOVID-19に対するエビデンスは乏しいが，メチルプレドニゾロンの報告をいくつか紹介したい。イランから報告されたランダム化比較試験で，日本での「中等症Ⅱ」以上の酸素投与が必要なCOVID-19症例に対して，デキサメタゾン（6mg固定用量）投与群とメチルプレドニゾロン（2mg／kg）投与群が比較検討された。この研究は86例と少数例での検討であるが，メチルプレドニゾロン投与群では投与5日目，10日目の臨床的な状態がデキサメタゾン群に比べて有意に改善した。また，入院中に死亡した症例を除外した検討では，メチルプレドニゾロン群で入院期間の平均値が7.43日とデキサメタゾン群の10.52日と比較して有意に短いという結果であった。

メチルプレドニゾロンやデキサメタゾンなど異なる特性を持つステロイド薬が選択肢となるでしょう。


メチルプレドニゾロンとトリアムシノロンが5倍、デキサメタゾンが25倍、ベタメタゾンが25～ ..

プレドニンの長期使用は骨密度の低下を引き起こして骨粗鬆症のリスクを増大させます。また筋力低下や筋萎縮が生じることもあるでしょう。

デキサメタゾンやプレドニゾロンなどの副腎皮質ステロイドもCYP3A4 によって代謝される。

以上の結果から，実際の現場では酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19に対してデキサメタゾン6mg（実際の臨床現場にて点滴でステロイドを投与する場合には，静注用のデキサメタゾン製剤が6.6mg規格のため，6.6mg／日投与されていることが多い）または同力価のステロイドで治療している。逆に，わが国の『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第6.0版』（2021年11月公開）においても，酸素投与を必要としない症例に対してはステロイドを使用すべきではなく，予後をむしろ悪化させる可能性が示唆されている，としている。

プレドニゾロンやデキサメタゾン等による治療は、内因性のグルココルチコイドの産.

「RECOVERY試験」では，デキサメタゾン6mgを10日間投与した群が標準治療群と比較して試験登録後28日での死亡率を有意に減少（21.6％ vs. 24.6％）させた（図3）。特に人工呼吸管理を要した症例において，デキサメタゾン投与群の死亡率が29.0％と，対照群の死亡率40.7％と比較して高い効果を認めた（図4）13）。ただし，サブグループ解析では，試験登録時に酸素投与を必要としなかった群では予後改善効果に乏しかった（図5）13）。

・デキサメタゾン吉草酸エステル（ボアラ ®，ザルックス ®） ・ ..

COVID-19では経過中に全身性の炎症反応を発現し，広範な肺障害や多臓器不全を引き起こすことが知られている。このような過度の炎症反応を抑える，または予防する目的で，抗炎症薬としてステロイドで加療されることがある。特に酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」「重症」に分類されるCOVID-19に対しては，デキサメタゾンによる治療が推奨されている。なお，デキサメタゾンは重症感染症への適応がある。デキサメタゾンをはじめ，COVID-19に対するステロイドのエビデンスについて振り返ってみたい。

同効薬：ベタメタゾン、デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン、ヒドロコルチゾン、.

日本静脈学会・肺塞栓症研究会・日本血管外科学会・日本脈管学会が発表している『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における静脈血栓塞栓症予防の診療指針 2021年4月5日版（Version 2.0）』では，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」の症例で“ヘパリンの予防投与を考慮”し，ICU管理や人工呼吸管理の「重症」の症例では“ヘパリン投与を行う”としている。逆に酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」においては“（基本的には）抗凝固療法は不要”とし，離床・下肢運動・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法などを中心とした理学療法が勧められている。

副腎皮質ホルモン剤（コルチゾン、ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロン、ベ

プレドニンは食後に服用することが一般的です。これは胃腸への刺激を軽減して吸収を安定させる効果があります。

オルガドロン注射液19mg（デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム注射液）

注意：ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロンなどのコハク酸エステル型ステロイドを静注で用いると、喘息発作を誘発することがある（特にアスピリン喘息の患者）ので勧められません。経口ステロイドにはこのような危険性は少ないとされています（7）。

あり, 3日, 中断, デキサメタゾンメチルプレドニゾロン, 回復

上記の6種類以外にも臨床の現場ではデキサメタゾンや，血栓予防として抗凝固薬のヘパリンを頻用している。なお，COVID-19に対する非薬物療法としては理学療法や酸素療法，挿管／人工呼吸管理や体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）などがある。それだけでも膨大な内容となるため，本稿では割愛する。

あり，ベタメタゾンはデキサメタゾンと同等である［1］． 一般的に犬におけるプレドニゾロンの抗炎症用量は 1.0

プレドニンの使用により皮膚の脆弱化や創傷治癒の遅延が生じることがあり、長期使用では皮膚萎縮や色素沈着の変化も観察される場合があるでしょう。

[PDF] デキサメタゾン COVID-19 小児患者に対する治療薬としての位置付け

・副腎不全（ステロイド離脱症候群）
ステロイドホルモンは、1日にプレドニン換算で2.5〜５mg程度が副腎皮質から分泌されています。
しかし、それ以上の量を長期に使用した場合、本来分泌するはずのステロイドホルモンが分泌されなくなってしまいます。
そのため、急に服用を中止すると体の中のステロイドホルモンが不足してしまい、倦怠感、吐き気、頭痛等の症状が見られることがありますので、自己中断しないことが大切です。
副腎不全になると内因性ホルモンであるヒドロコルチゾン（コートリル®️）を服用して体内のステロイドを補います。

プレドニゾロン5mg/day 以下を投与されている患者では，通常の維持量の ..

注1: 英語表記は本邦未承認。
注 2: 「 ※」は海外のガイドラインには記載がないが，わが国では使用可能な薬剤。
注3: 下線付きの薬剤は30 年以上前に開発された薬剤（アムルビシン，ネダプラチン，ピラルビシンを除く）。 （3）注射抗がん薬における催吐性リスクに応じた制吐薬の選択 がん薬物療法における基本的な制吐薬として，NK1受容体拮抗薬，5-HT3受容体拮抗薬，デキサメタゾンの3 剤があり，これらを催吐性リスクによって使い分けていく（→，，制吐療法アルゴリズム，制吐薬治療のダイアグラム）。最近のQI 調査においては，催吐性リスクに応じた適切な制吐療法をどの程度行っているか，それを確実に行う体制が整備されているかが評価項目となっており，施設全体の取り組みであるという認識が必要である。 5-HT3受容体拮抗薬は，第1 世代，第2 世代と多くの種類があるが, 最大限の制吐効果を得るために最新の高価な薬剤を使っても有効性の優劣が明確でない場合もある。抗がん薬の催吐性リスクだけでなく, どの化学療法レジメンで, どのような制吐レジメンを用いるかで, 第一世代と第二世代の使い分けが示されており（→）, 有効性が同等であればより安価な方を選択し適切に制吐療法を行っていくことが推奨される。 がん患者では，抗がん薬以外にも支持療法や併存症に対する治療薬を併用している場合が多いため，薬物相互作用によるそれぞれの薬効の変化にも留意した選択・用量調節が必要である（→）。 （4）経口抗がん薬における催吐性リスク評価と制吐療法 経口抗がん薬における催吐性リスクについては，MASCC/ESMO ガイドライン2016 を参考に作成委員会内でコンセンサスを確認し, それ以外の薬剤については承認申請時のデータ，代表的な臨床試験の報告をもって に示すリスク分類とした。わが国で使用頻度の高いテガフール・ギメラシル・オテラシル（S-1）では，悪心の発現頻度は3～54％，Grade 3/4 は0.2～7.1％，嘔吐の発現頻度は14～28％，Grade 3/4 は1.2～4.3％と報告されており，軽度リスクに分類した。トリフルリジン・チピラシル（TAS-102）は悪心と嘔吐の発現頻度がそれぞれ48％，28％であることから中等度リスクに，アレクチニブは悪心の発現頻度が13％であり軽度リスクに分類した（→）。レンバチニブでは悪心の発現頻度が41%, Grade 3 が2.3％であり, 中等度リスクに分類した。 注1: 英語表記は本邦未承認。
注 2: 「 ※」は海外のガイドラインには記載がないが，わが国では使用可能な薬剤。 （5）制吐療法の評価 現在, 抗がん薬の副作用である悪心・嘔吐の評価方法としては, CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Event) v4.0-JCOG が用いられているが，これは制吐療法の評価方法ではない（→）。従来のわが国の制吐療法における臨床試験では，悪心・嘔吐が「ない」，「我慢できる」から，「ほとんど食べられない」といったチェック項目を患者に提示して個々の治療効果を示してもらうなどの方法がとられていた。最近の臨床試験では，がん薬物療法施行後0～120 時間の完全制御割合，0～24 時間の完全制御割合（急性），24～120 時間の完全制御割合（遅発性）などが評価項目として用いられている（）。しかし，医療者は過小評価の傾向が指摘されており，悪心・嘔吐の予測がどの程度できているかの評価も重要である。また, 患者自身による主観評価にあたる Patient-Reported Outcome (PRO) の重要性も認識されてきており, がん臨床試験における患者の自己評価に基づき, 有害事象評価の正確性と高い精度のグレーディングを追及したツールとしてPRO-CTCAEが公開されてきており（）, 日常診療として客観的評価とどのようにして関連づけて評価していくか等に関する検討が必要になるであろう。 1） 佐伯俊昭．制吐薬適正使用ガイドラインに関するアンケート調査．癌と化療．2015; 42: 305-11． 2） 渡部智貴，半田智子，加藤裕久．日本国内の臨床試験に基づく抗がん剤の催吐性リスク分類．癌と化療．2015; 42: 335-41． 3） 有害事象共通用語規準v4.0日本語訳JCOG版(CTCAE v4.0 - JCOG）
（accessed January 18, 2018） 4） Tamura K, Aiba K, Saeki T, et al. Testing the effectiveness of antiemetic guidelines: results of a prospective registry by the CINV Study Group of Japan. Int J Clin Oncol. 2015; 20: 855-65. 5） PRO-CTCAE™ 日本語版.
（accessed January 18, 2018） 6） Yana T, Negoro S, Takada M, et al. PhaseⅡ study of amrubicin in previously untreated patients with extensive-disease small cell lung cancer: West Japan Thoracic Oncology Group（WJTOG）study. Invest New Drugs. 2007; 25: 253-8. 7） Kimura K, Yamada K, Uzuka Y, et al. PhaseⅠ study of N4-behenoyl-1-1-beta-d-arabinofuranosylcytosine and its phaseⅡ study in adult acute leukemia. Current chemotherapy and immunotherapy. Proceedings. 12th International Congress of Chemotherapy, pp 1306-8, 1982. 8） 太田和夫．ネダプラチン（Nedaplatin）について．癌と化療．1996; 23: 79-87． 9） 塚越茂．Pirarubicin（THP-Adriamycin）について．癌と化療．1998; 15: 2819-27． 10） Fujiyama S, Shibata J, Maeda S, et al. Phase I clinical study of a novel lipophilic platinum complex（SM-11355）in patients with hepatocellular carcinoma refractory to cisplatin/lipiodol. Br J Cancer. 2003; 89: 1614-9. 11） 斉藤達雄．Nitrosourea 系新規抗癌剤ACNU｛1-（4-Amino-2-methyl-5-pyrimidanyl）methyl-2-（2-chloroethyl）-3-nitrosourea hydrochloride｝のPhaseⅠおよびPhaseⅡStudy．癌と化療．1977; 4: 105-18． 12） 正岡徹，他．造血器腫瘍性疾患におけるMCNU の臨床第Ⅱ 相試験．Chemotherapy．1985; 33: 271-8． 13） 木村禧代二．共同研究によるVidesine sulfate の固形腫瘍に対するPhaseⅡStudy．癌と化療．1983; 10: 2036-42． 14） 犬山征夫．ペプレオマイシン．癌と化療．1980; 7: 1498-504． 15） Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiode-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015 ; 372: 621-30. 16） Seto T, Kiura K, Nishio M, et al. CH5424802（RO5424802）for patients with LK-rearranged advanced non-small-cell lung cancer（AF-001JP study）: a single-arm, open-label, phase 1-2 study. Lancet Oncol. 2013; 14: 590-8. 17） Vidula N, Rugo HS. Cycline-dependent linase 4/6 inhibitors for the treatment of breast cancer: a review of preclinical and clinical data. Clin Breast Cancer. 2016; 16: 8-17. 18) Goss G, Tsai CM, Shepherd FA, et al. Osimertinb for pretreated EGFR Thr790Met-positive advanced non-small-cell lung cancer (AURA2): a multicenter, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2016 ; 17 : 1643-52. 19) Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al. Dasatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood. 2012; 119: 1123-29 20) Flaherty KT, Robert C, Hersy P, et al. Improved survival with MEK inhibitor in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med. 2012 ; 367: 107-14. 21) Dummer R, Duvic M, Scarisbrick J, et al. Final results of multicenter phase II Study of the purine nucleoside phosphorylase (PNP) inhibitor forodesine in patients with advanced cutaneous t-cell lymphomas (CTCL) (Mydosis fungoides and Sé zary syndrome). Ann of Oncol . 2014 ; 1807-12.

デキサメタゾン製剤及びその代替薬（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン等）.

治療に用いられるステロイド，つまり合成コルチコイドは，ヒドロコルチゾン，プレドニゾロン，メチルプレドニゾロン，トリアムシノロン，ベタメタゾン，デキサメタゾンの6種類に分類される（）．ヒドロコルチゾンの糖質コルチコイド作用（抗炎症作用）を1として，それぞれ4倍，5倍，5倍，25倍，25倍と増強する．鉱質コルチコイド作用は，ナトリウムの再吸収亢進とカリウムの排泄効果がある．つまり，高血圧や電解質異常として副作用が出現する場合がある．こういったことから，アトピー性皮膚炎の治療はステロイド外用剤でコントロールすることが望ましく，副作用の観点から内服ステロイドはなるべく使用を避けたい．やむをえず内服ステロイドを用いる場合は，内服直後に高血圧や高血糖などの副作用に注意する必要がある（）．また，数週間以上内服することは骨粗鬆症や白内障のリスクを考えると可能な限り避けたい．また，長期内服による副腎機能抑制や，急な内服中止による副腎クリーゼの発症は忘れてはならない．