ステロイド薬としてデキサメタゾンを選択する場合、6mg 1 日 1 回 10 日間の投与を基本と

・新型コロナウイルス感染症ではデキサメタゾンが推奨されているが ..

大阪大学大学院医学系研究科の坂庭嶺人助教（社会医学講座公衆衛生学）らのグループは、大容量一括ステロイド静脈投与（ステロイド・パルス療法）は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）重症化患者の院内死亡リスク改善に有効であることを明らかにしました。2020年以降、COVID-19に対する様々な有用な治療法の探索が世界的に進められてきました。イギリスの国家を挙げての臨床研究では、小容量のステロイド投与治療の有効性が確認されましたが、一方でステロイドは副作用も非常に強力な薬剤であるため過剰な投与では逆効果で死亡率を上げてしまう可能性も懸念されていました。適切な投与量・投与方法について専門家の間でも意見が割れており、科学的なエビデンスの構築が求められていました。今回、研究グループは、日本全国のCOVID-19入院患者、約67,000人の入院中の治療内容（どのタイミングでどのような治療をどの程度の容量で実施したのか？）、その後の退院・院内死亡状況などを、最新の分析技術を用いて詳細な解析を実施しました。結果、重症化患者ではステロイド・パルス療法は、小容量ステロイド投与やステロイド療法を実施しない場合よりも、有意に致死率を改善することを明らかにしました。COVID-19重症化患者数はいまだ増え続けています。比較的医療費も安価で小規模な病院などでも実施可能なステロイド・パルス療法の有効性が認められた本研究は、今後のCOVID-19の院内死亡者数の改善などに大きな貢献が期待されます。

デキサメタゾン 10 mg を 12～24 時間ごとに 2～3 日間静脈内投与する ..

2020年の初頭から続く新型コロナウイルス感染症（COVID-19）大流行に伴い、この未知のウイルスに対する有効な治療法の開発および探索が世界的に進められてきました。イギリスが国家を挙げて実施した大規模臨床研究では、小容量のステロイドの有効性（本研究では、メチルプレドニゾロン約４０㎎に相当）が認められましたが、ステロイドは免疫力低下などの副作用も非常に強い薬剤でもあり、ステロイド・パルス療法（大容量一括ステロイド投与療法）など中容量以上のステロイド治療については返って死亡リスクを上昇させる恐れも懸念されており、適切な投与量・投与方法について専門家の中でも意見が割れていました。この答えのでない原因の大きな一因は、COVID-19に対する治療評価は大きなバイアスが生じやすく、正確な評価そのものが非常に困難であるためです。

Withコロナ時代の混迷を極める医療現場にとって、本研究がその改善の一助となれば幸いです。今回の プロジェクトを通して、COVID-19治療の適切な医療評価の難しさを感じました。その中で、科学的エビデンスを見出せた事は研究者冥利に尽きます。今後も、このような研究を通してよりよい臨床研究を進めていければと思います。

温式 AIHA 患者 7 名を対象にしたデキサメタゾンパルス（1 回 40 mg、4 日間）の ..

発熱・喉の痛み・咳・嗅覚や味覚の喪失などCOVID-19の症状が見られる場合は、
早期に検査を行い、自宅に隔離することが望ましいです。
検査〜追跡〜隔離の戦略が可能となり、さらなる感染拡大を抑制するのに有効です。
これらの症状があっても、信頼できる検査施設を利用できない場合は、症候群としての診断を行うことができます。
ほとんどの患者は自宅で管理でき、体温と酸素飽和度を定期的にモニタリングすることで順調に回復します。
必要な介入は、水分補給の維持（大量の経口飲料）と、発熱や体の痛みに対するアセトアミノフェン（パラセタモール）のみです。

いくつかの無作為化試験によって、
SARS-CoV-2への感染、COVID-19による重症化や死亡の予防には、
承認された各種ワクチンの有効性が実証されています。
集団レベルの戦略として、ワクチン接種はCOVID-19の予防と緩和のための極めて効果的です。
この推奨事項は、過去にCOVID-19に罹患したことがある人であっても適用されます。

1) 40kg未満ではデキサメタゾン0.15 mg/kg/日への減量を考慮する。 ..

COVID-19の治療において、ファビピラビル、イベルメクチン、アジスロマイシン、ドキシサイクリン、オセルタミビル、ロピナビル・リトナビル、ヒドロキシクロロキン、イトリズマブ、ベバシズマブ、IFN-α2b、フルボキサミン、療養血漿、漢方製剤などの使用を支持するデータは現在のところありません。
上記はいずれも、現在WHOが推奨しているものではありません。
このリストは、新しいエビデンスが出てきたときに改訂する必要があります。

本研究成果により、COVID-19重症化患者に対する治療方法の確立と今後の死亡者数減少への貢献が期待されます。特に、ステロイドの医療費は他の重篤化コロナウイルス治療と比較しても比較的安価で、治療に際し最新の医療機器のような特筆すべき高度な技術も不要です。このことから、日本国内のみならず発展途上国など様々な諸外国においても、本研究成果を生かした治療法がCOVID-19重症化患者に対して臨床適用されることが期待されます。

コロナ禍前より供給不安のあった後発品問題が、現在に至るまで解決の見通しなく ..

パルス療法には従来からメチルプレドニゾロン（ソル・メドロール^Ⓡ）が使用されてきた。数日間の短期決戦後、漸減せずに経過をみる。それでも効果がみられない場合は数回実施する。ただし、それ以上投与すると全身の組織にコルチコステロイド受容体があるために、様々な副作用や有害事象が発生するので、本剤の適応と投与には慎重な配慮が必要である。

トシリズマブ（）は、重症でステロイドを投与されている／炎症の兆候がある／酸素の必要量が急速に増加している患者さんにのみ有用です。
他の臨床状況での使用は有益ではなく、おそらく有害です。
レムデシベルは、成人で酸素を必要とする患者に早期に投与した場合、回復までの期間を短縮する効果は、一部の試験ではわずかですが、他の試験では認められませんでした。
死亡率を低下させるものではなく、他の臨床状況では適応されません。

[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 4 1

大容量のステロイドを静脈投与で一括投与する治療法。通常の経口投与や少量ステロイド投与よりも体内の抗炎を抑える効果が高い。反面、身体の免疫力を強力に抑えるため真菌やバクテリアの増殖など副作用も大きく、新型コロナウイルス感染症治療に関しても専門家の間で意見が割れていた。本研究では、メチルプレドニゾロン換算として、500㎎以上のステロイド一括投与をステロイド・パルス療法と定義した。

新型コロナウイルス感染症 COVID-19 診療の手引き 第 8.0 版

Choosing Wisely for COVID-19: ten evidence-based recommendations for patients and physicians
“Choosing Wisely” 新型コロナウイルス感染症に対して科学的根拠の高い推奨「賢明な選択」10点

ステロイドパルス療法を行った後の後療法については、病勢をみながら漸減することを考慮します。

本研究では、Marginal Structural Modelという分析技術を臨床応用した。図３が示すように新型コロナウイルス感染症治療に関する臨床評価はバイアスが掛かりやすく非常に難しい。そこで本研究では、１）ステロイド・パルス療法を実施するに至る患者の特徴、２）入院からステロイドを投与するまでの時期と投与量、３）ステロイド投与前後の他の薬剤などの治療状況、４）投与してから院内死亡または退院までの期間、などの違いから生じるバイアスを、上記の分析技術で正確に除去・臨床評価した。

デキサメタゾン6mg経口やデキサメタゾン6.6 mg静注では力不足なので、本 ..

・2020年1月に新型コロナウイルスが日本に上陸した。
・当初は敵の正体も不明，エビデンスのある薬もない状況だった。
・この2年間で世界中から多くのエビデンスが集まり，医療者サイドも効果の高いワクチンを接種して対応しているという現状である。
・もちろん今後も，「デルタ株」「オミクロン株」のように，変異を繰り返す強敵に対して油断はできない。
・COVID-19治療薬のひとつであるステロイドについて，エビデンスと実臨床の経験をふまえて解説する。

[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 5 1

・COVID-19に対する薬剤の検討は世界中で進んでおり，レムデシビル，バリシチニブ，カシリビマブ／イムデビマブ，ソトロビマブ，モルヌピラビルの5種類が2022年1月18日現在，COVID-19に対して日本国内で承認されている。
■レムデシビル：RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害薬。肺炎像のある「中等症Ⅰ」以上のCOVID-19症例に，5日間投与することで臨床的な症状の改善が見込める。
■バリシチニブ：JAK阻害薬。レムデシビル投与下で酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19症例に，14日以内，バリシチニブを投与することで臨床的な症状の改善が見込める。
■カシリビマブ／イムデビマブ：中和抗体薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から1週間以内の単回投与で入院や死亡を抑制する。ただし，オミクロン株に対する投与は推奨されていない。
■ソトロビマブ：中和抗体薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から1週間以内の単回投与で入院や死亡を抑制する。オミクロン株に対しても有効性が期待できるとされている。
■モルヌピラビル：RNAポリメラーゼ阻害薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から5日以内に内服を開始することで入院や死亡を抑制する。
・上記の5種類以外にも，ステロイドや抗凝固薬，非薬物療法についても知見が集積しており，標準治療につき簡単に概説する（2022年1月21日，抗IL- 6受容体抗体であるトシリズマブが中等症Ⅱ以上のCOVID-19症例に対して追加承認された）。

[PDF] COVID-19に対する薬物治療の考え方 第13版

デキサメタゾンは、「新型コロナウイルス感染症診療の手引き 第3版」において、標準的な治療法として掲載されている。ただし、妊婦・授乳婦にはデキサメタゾンは使用せず、ステロイド投与が必要な場合は、プレドニゾロンを考慮する。
英国の大規模多施設無作為化オープンラベル試験において、デキサメタゾン群は、標準治療群と比較して死亡率が減少したことが示されている。6,425人の入院患者（デキサメタゾン群2,104人、対照群4,321人）を対象に、試験登録後28日以内の死亡率（28日死亡率）を評価した。その結果、28日死亡率はデキサメタゾン群が22.9％、対照群が25.7％（RR：0.83、95％CI：0.75-0.93、ｐ

（デキサメタゾンとして6.6 mg＝デキサメタゾンリン酸エステルとして8 mg） ..

・COVID-19は全身性の炎症反応から，広範な肺障害や多臓器不全を起こすことがあり，抗炎症薬としてステロイドが使用される。

・デキサメタゾンが標準治療に比べ死亡率を減少させたことから，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19症例に対する標準治療となっている。

・デキサメタゾン以外にも，メチルプレドニゾロンや，強力なステロイド治療としてステロイドパルス療法でCOVID-19症例に対する効果を検討した報告がある。

・シクレソニドやブデソニドなどの吸入ステロイドによるCOVID-19症例に対する効果を検討した報告があり，シクレソニドは肺炎増悪率が高かったと結論づけられたが，ブデソニドは症状回復までの時間を短縮させた。

[PDF] ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例

当初は敵の特徴がわからなかったため，真っ白な肺炎像を見て広域抗菌薬やステロイドを大量に投与して，後はお祈りするのみであった。しかし，今は，COVID-19の特徴はもとよりエビデンスのある治療薬がそろってきたため，2年前と比べたら戦い方も格段に慣れてきた印象がある。新型コロナウイルスと出会った当初は，頭のてっぺんから足の先までfull PPEと呼ばれる感染防護具を身に纏っても防護具のスキマを気にしながら診療にあたっていたことや，素性のわからない見えない敵に対して何度となく手洗いやアルコール消毒を行っていたことなどが思い出される。しかしながら，2021年初めには感染予防効果や重症化抑制効果の高い新型コロナワクチンであるmRNAワクチンが日本でも普及し，現在は鉄の鎧を身に纏ったような安心感を持って診療に当たることができている。

[PDF] NCGM COVID-19 治療フローチャート（成人）

COVID-19の臨床経過では，発症後数日はウイルスの増殖による咳嗽・鼻汁・発熱などの感冒症状がメインであり，発症1週間後からは宿主免疫反応による炎症がメインの病態となってくる（図1）^1）。新型コロナウイルスの病態を考えると，発症早期には抗ウイルス薬や中和抗体薬による治療が重要となる。多くのCOVID-19では1週間から10日前後で症状が軽快することが多いが，症状が徐々に悪化する症例が一定数認められる。そのような症例に対し，発症1週間以降の治療としては抗炎症薬による治療がカギとなってくることが知られている^2）。

※ 重症化リスク：65 歳以上、悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病、糖尿病、

レムデシビルは，もともとエボラウイルス感染症に対して開発されてきたRNA依存性RNAポリメラーゼ阻害薬であるが，試験管内で新型コロナウイルスに対して良好な活性を示した^3）ことから，治療薬として当初から検討されてきた。

[PDF] 在宅医療における新型コロナウイルス感染症対応 Q&A（改訂第4版）

現在のCOVID-19に対するステロイド療法は、大規模なランダム化比較試験であるRECOVERY試験の結果に基づいています（N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704.）。つまり、酸素を必要とするCOVID-19患者に、デキサメサゾン6mg/dayを7～10日間投与するというものです（酸素を必要としない患者へのステロイド投与は、予後を悪化させる可能性が示されています）。しかし、SARS-CoV-2による肺炎は、発症7～10日目に悪化しやすい特徴があります。そのため、発症早期に酸素化が悪化しステロイドを投与した例では、発症7～10日またはそれ以前に投与を終了すると再増悪することを経験します。したがって、ステロイドの投与期間は7～10日間と限定せずに、投与開始日と病態のピークを勘案しながら、長期投与および状況に応じて漸減することを検討する必要があります。一方で、発症7～10日目以降にステロイド投与を開始した場合は、短期間で終了することも考えられます。
ステロイドパルス療法の効果については、ステロイドを使用しない群を対照にしたランダム化比較試験は、小規模ながら報告があります（Eur Respir J. 2020 Dec 24;56(6):2002808.）。この研究では、酸素を必要とする患者にメチルプレドニゾロン125mgを3日間投与することで、非投与群に比較し有意に死亡率が低下しています。デキサメサゾン6mg/dayとステロイドパルス療法を直接比較した介入試験は、現在のところ報告されていません。コロンビアの一施設において、デキサメサゾン6mg/dayの7～10日間投与（111例）を行って時期と、メチルプレドニゾロン250-500mgを3日間投与した後に、デキサメサゾン6mg/dayを11日間投与する治療法（105例）に変更した時期を比較したヒストリカルコホート研究が報告されています（PLoS One. 2021;16(5):e0252057.）。後者の方が回復までの期間が短縮し、ICUへの移送が減少したことが示されています。ただし、この結果には治療法が変更になった以外にも、他の医療水準が改善したことが影響している可能性があります。
パルス療法ではありませんが、メチルプレドニゾロン2mg/kgを1回投与後1mg/kgで5日間投与する群（44例）と、デキサメサゾン6mg/dayの10日間投与する群（42例）を用いたランダム化比較試験では、前者の方で改善が早く、人工呼吸器への移行も少なかった（18.2% vs 38.1%, p=0.040）ことが示されています（BMC Infect Dis. 2021;21(1):337.）。メチルプレドニゾロン群で良好な結果が示された理由は、ステロイドの種類というより力価としてデキサメサゾン6mg/dayより高用量であることが影響しているように思われます。
RECOVERY試験で示されたデキサメサゾン6mg/dayでは、治療量として不足する患者が一定数存在する印象を持ちます。デキサメサゾン6mg/dayにて改善が乏しい場合、もしくは当初からでも、より重症、増悪速度が著しい、肥満がある場合等は、ステロイドパルス療法を検討する必要があると考えます。